Антибиотики при пневмонии: когда применять и как?

Пневмония – острое заболевание инфекционной этиологии, сопровождающееся образованием воспалительного экссудата в лёгочной ткани. До открытия пенициллина заболевание характеризовалось высокой летальностью. В настоящее время применение антибактериальных средств представляет собой основу лечения пневмонии.

Принято различать два вида антибактериальной терапии:

1. Этиотропную – в случае если возбудитель определён при помощи бактериологического исследования мокроты. Посев целесообразно проводить до начала применения антибиотиков.
2. Эмпирическую терапию – в ситуации, когда возбудитель неизвестен. Эмпирическое лечение применяется в начале заболевания, так как определить возбудителя в результате посева можно только на 3―4 день.

Основные правила рациональной антибиотикотерапии

При эмпирическом назначении антибактериального средства важно определить следующие моменты:

1. Какой именно антибиотик использовать – как правило, применяется монотерапия. В ряде случаев требуется комбинация антибактериальных средств: при тяжёлом течении пневмонии, высокой вероятности микст-инфекции, наличии выраженного иммунодефицита.
2. Суточная доза препарата – в зависимости от возраста, тяжести протекания заболевания и наличия сопутствующей патологии (например, почечной недостаточности).
3. Способ введения – при тяжёлом течении пневмонии предпочтителен парентеральный (инъекционный) способ, при лёгком и среднем – используют пероральные формы антибиотиков. Также таблетированные формы удобнее для использования в домашних условиях при амбулаторном лечении.
4. Курс терапии – обычно составляет от 7 до 10 дней. Если пневмония вызвана атипичной флорой (микоплазменной, хламидийной, легионеллёзной инфекцией), сроки терапии достигают 2―3 недель.

Антибиотики при пневмонии назначаются с учётом следующих моментов:

1. Эпидемиологической ситуации в регионе, распространённости тех или иных возбудителей.
2. Анамнеза – учитывается предыдущая терапия, в том числе антибактериальными препаратами (например, при предшествующем пневмонии бронхите).
3. Наличия аллергических реакций.
4. Особенностей клинической картины – так, пневмококковая пневмония часто развивается на фоне предшествующей ОРВИ и характеризуется классической симптоматикой. Для микоплазменной пневмонии характерна атипичная клиника: кашель сухой, малопродуктивный, отсутствуют боли в грудной клетке, выражены боли в мышцах. Внутрибольничные пневмонии вызваны, главным образом стафилококковой инфекцией, гемофильной палочкой. У пациентов с тяжёлыми нарушениями иммунного статуса пневмония часто обусловлена вирусной либо грибковой флорой.
5. Фармако-экономических факторов – назначенное лечение должно быть доступным пациенту по стоимости.

Особенности выбора антибактериальной терапии в зависимости от возраста

1. У пациентов молодого возраста с внебольничной пневмонией лёгкой или средней степени препаратами выбора будут являться аминопенициллины или макролиды.
2. У пожилых пациентов в этой ситуации оптимальным является применение «защищённых» аминопенициллинов или целафоспоринов II поколения. Кроме того, у этой группы больных велика вероятность наличия атипичной флоры (хламидийной или легионеллезной инфекции) поэтому можно использовать комбинированную терапию с применением макролидов.
3. Внебольничная пневмония у детей первого полугодия жизни является показанием для госпитализации. В качестве терапии применяют парентеральное введение защищённых пенициллинов либо цефалоспоринов II―III поколения. У детей старшего возраста используются пенициллины, цефалоспорины, а также макролиды. Фторхинолоны имеют возрастные ограничения.

Контроль эффективности проводимой терапии

При адекватно подобранном антибактериальном препарате происходит улучшение состояния пациента в течение первых двух суток от начала терапии. К признакам эффективного лечения относится следующее:

• нормализация температуры или тенденция к её снижению;
• уменьшение симптомов интоксикации (головные боли, ломота в костях и мышцах, боль в глазных яблоках);
• изменение лабораторных показателей: снижение количества лейкоцитов в мокроте, общем анализе крови;
• положительная динамика при рентгенологическом исследовании.

Проблемы антибиотикотерапии

К сожалению, не всегда удаётся достигнуть успешного лечения при применении антибиотиков, что может быть связано со следующими причинами:

• формирование антибиотикорезистентности патогенной флоры;
• увеличение эпидемиологической значимости в этиологии заболевания атипичных возбудителей;
• неправильный выбор антибактериального средства в результате ошибочного определения этиологического фактора на этапе назначения эмпирической терапии.

Ошибки при лечении антибиотиками

Нередко пациенты не соблюдают рекомендации по лечению, данные врачом, что может привести к увеличению продолжительности заболевания. К таким ошибкам относится следующее:

• позднее начало терапии – для достижения эффективного лечения и улучшения прогноза важен максимально ранний старт антибактериальной терапии;
• несоблюдение курса лечения – несмотря на нормализацию температуры и улучшение общего самочувствия, необходимо принимать препарат в течение указанного врачом срока, иначе велик риск рецидива инфекции, а также формирования резистентности к данному препарату;
• несвоевременный приём препарата, пропуск приёма – приводит к снижению концентрации активного вещества в тканях и как следствие – уменьшению эффективности проводимого лечения.

Таким образом, при правильно назначенном лечении, проведённом с учётом эпидемиологических и клинических данных, а также при соблюдении схемы и длительности приёма препарата можно сократить сроки лечения и улучшить прогноз.